Załącznik nr 4
do Polityki ochrony dzieci przed krzywdzeniem obowiązującej w Stowarzyszeniu MOŻESZ na rzecz psychoprofilaktyki i rozwoju dzieci i młodzieży
Wzór zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa
……………………, dn. ……………………….
(miejscowość, data)
…………………………………
…………………………………
(dane pokrzywdzonego)
Do
…………………………….
…………………………….
(dane jednostki Policji lub prokuratury)
ZAWIADOMIENIE
o popełnieniu przestępstwa
Na podstawie art. 304 § 1 k.p.k. zawiadamiam o popełnieniu w dniu ……………………. (data) w ………………………………………… (miejsce popełnienia przestępstwa) przestępstwa ………………………………………….. (rodzaj przestępstwa) na moją szkodę, przez …………………… (dane sprawcy lub informacja, że sprawca nieznany) oraz wnoszę o wszczęcie w tej sprawie postępowania przygotowawczego.
Uzasadnienie
[należy tu zwięźle opisać stan faktyczny oraz zachowanie sprawcy, które zdaniem zawiadamiającego nosi cechy przestępstwa i ewentualnie podać dowody na poparcie swoich twierdzeń]
……………………………………
(podpis pokrzywdzonego)
Załączniki:
–
–
(należy wymienić tutaj dokumenty, do których odnosiliśmy się w uzasadnieniu)